Jean Groves, âgée de 75 ans, vivait de manière indépendante à Long Stratton, bénéficiant de l’aide de professionnels. Malheureusement, elle est décédée sans que quiconque ne puisse entrer chez elle avant l’arrivée des secours.
L’enquête sur son décès, réalisée au tribunal des coroners de Norfolk, a établi qu’elle avait succombé à une hémorragie gastro-intestinale aiguë, en lien avec une maladie cardiaque ischémique sous-jacente.
Court des coroners de Norfolk.
La coroner Johanna Thompson a conclut que son décès résultait de causes naturelles, mais a exprimé des préoccupations concernant des lacunes dans les systèmes d’intervention d’urgence qui pourraient mettre d’autres personnes vulnérables en danger.
Dans un rapport intitulé « Prévention des décès futurs », il a été souligné que Mme Groves avait un historique médical complexe incluant des difficultés d’apprentissage depuis son enfance et de la démence plus tard dans la vie.
Diagnostiquée avec des ulcères d’estomac en 2021, elle avait été mise sous traitement pour réduire l’acidité gastrique.
Malgré ses problèmes de santé, elle vivait chez elle avec le soutien de ses auxiliaires de vie et disposait d’un système d’alarme personnelle en cas d’urgence.
Cependant, quelques jours avant son décès l’année dernière, Mme Groves avait ressenti des malaises, notamment de la diarrhée et des vomissements, et avait pris des médicaments de sa pharmacie locale.
Le 23 mars, son aidante s’est inquiétée après avoir constaté que ses vomissements étaient de couleur sombre, un possible signe de saignement interne.
Alerte après le décès d’une femme vulnérable.
Un ambulancier s’est rendu chez Mme Groves plus tard le même jour et a noté que ses signes vitaux étaient « normaux ». Elle se plaignait également de douleurs à l’épaule et avait été conseillée de prendre des analgésiques à doses maximales.
Le lendemain, dans les premières heures du 24 mars, peu avant 5 heures du matin, Mme Groves a activé son alarme personnelle.
Le service d’alarme, Careline365, a contacté le Service d’Ambulance de l’Est de l’Angleterre, craignant qu’elle soit tombée.
Cependant, en raison de la catégorisation des appels et de la demande de service, une ambulance n’est arrivée qu’environ cinq heures plus tard, vers 10 heures.
Le rapport explique que le service communautaire – Norfolk Swift Response – avait été contacté, mais qu’il n’avait pas accès aux détails de la propriété de Mme Groves, rendant impossible leur intervention.
À l’arrivée de l’équipe d’ambulance, Mme Groves avait malheureusement déjà perdu la vie.
Dans son rapport, Mme Thompson a déclaré : « Il est inconnu si son décès aurait pu être évité si elle avait reçu une attention médicale plus tôt. »
Johanna Thompson, coroner de la région.
Suite à cette enquête, la coroner a émis un rapport de PFD, qui a été envoyé à Careline365 et à Swift du Conseil de comté de Norfolk. Elle y a indiqué que son enquête avait révélé des problèmes qui pourraient compromettre la sécurité d’autres personnes.
« Mes recherches ont mis en avant des points d’inquiétude. À mon avis, il existe un risque que d’autres décès se produisent si des mesures ne sont pas prises », a-t-elle affirmé.
Les organisations sont légalement tenues de répondre dans les 56 jours suivant la publication du rapport de Mme Thompson, en détaillant les actions prises ou prévues.
Un exemplaire du rapport a également été envoyé à la famille de Mme Groves, ainsi qu’à EEAST et au programme de signalement des déficiences d’apprentissage (LeDeR).
Sa famille lui a rendu hommage en la décrivant comme « une personne spéciale et respectée qui a touché la vie de tous ceux qu’elle a rencontrés ».
Points à retenir
- Jean Groves avait une histoire médicale complexe, incluant des problèmes depuis l’enfance et de la démence à un âge avancé.
- Des délais dans l’intervention d’urgence peuvent constituer un risque pour les personnes vulnérables.
- Le rapport souligne la nécessité d’améliorer les systèmes d’accès à l’information médicale pour les aidants et les services d’urgence.
- La responsabilité des organisations de santé en matière de prise en charge des patients vulnérables est primordiale.
- Le rapport de la coroner incite à une réflexion sur la sécurité et la réactivité des systèmes d’urgence.
En tant que passionné de santé publique, cette tragédie met en lumière les problématiques incontournables de notre système d’assistance aux personnes vulnérables. La réalité est brutale, et il est essentiel que nous remettions en question nos structures et établissions des protocoles plus efficaces. Quelles solutions innovantes pourrions-nous envisager afin de garantir que de tels incidents ne se reproduisent pas ? La voix de chacun compte dans cette lutte pour une meilleure prise en charge.